肾癌免疫治疗的进展

　　肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，在所有恶性肿瘤的发病率中，肾癌占到了第七位。约3%的恶性肿瘤是肾癌。全世界肾癌发病率每年增加2%，每年死于肾癌者近100000例。近几十年来，对肾癌的治疗手段也发生了根本性变化。传统的治疗方法除外科手术外，化疗，放疗等并不能起到良好的治疗效果。肾癌细胞特殊的生物学特性使肾癌成为为数不多的对免疫治疗有效的肿瘤之一，因此，人们对免疫治疗寄予厚望。目前，对于肾癌的免疫治疗不断推陈出新，树突状细胞、肾癌疫苗、免疫基因等新兴的肾癌治疗方法研究发展迅速，渐渐正在从实验室走上临床，相信在不久的将来，肾癌免疫治疗将获得突破性的进展，终将成为临床治疗肾癌尤其是中晚期肾癌的主要手段。现将肾癌的免疫治疗综述如下。
1、细胞因子类药物
　　细胞因子是由细胞分泌的具有生物活性的小分子蛋白质的统称，细胞因子可被分为白介素，干扰素、肿瘤坏死因子，集落刺激因子，生长因子和趋化性细胞因子六类，在治疗肾癌方面，现在研究较多的主要有IL-2，IFN-α，抗VEGF药物等。
　　1-1 IL-2，IFN-α
　　IL-2，IFN-α可以活化NK细胞使之成为LAK细胞，此细胞具有广谱的肿瘤杀伤活性，是目前使用最广泛最基础的肾癌免疫治疗方法，根据Negrier [1]报道，15%肾癌病人对IL-2，IFN-α治疗有显著反应，其5年生存率可达到8%。Bukowski[2]报道，对1400例转移性肾癌患者联合使用IL-2，IFN-α，总缓解率为20%左右，其中完全缓解3%-5%。
　　现有不少学者致力于研究IL-2，IFN-α联合一般肿瘤化疗药物来治疗肾癌，Atzpodien[3]等报道应用IL-2，IFN-α和5-FU治疗41例晚期肾癌患者，完全缓解7例，部分缓解9例，稳定15例；Gez[4]等报道应用IL-2，IFN-α和长春花碱治疗肾癌62例，其中54例治疗前先行患肾切除术，完全缓解4例，部分缓解14例，稳定20例，有5例获长期生存，总的3年生存率达88%。
国内有学者[5]曾报道使用大剂量免疫化疗方案治疗肾癌，IL-2 800万单位，每周三次，皮下注射，第1、4周；400万单位，每周三次，第2、3周；IFN-α 600万单位，每周三次，第2、3、6、7周；900万单位，每周三次，第5、8周联合5-FU总剂量4000~5000mg，治疗组生存60-87个月，对照组生存6-21个月。国外McDermott [6]也报道，治疗组使用大剂量IL-2，对照组使用IL-2，IFN-α常规剂量，结果显示治疗组有效率为23.2%，对照组为9.9%（P=0.018），治疗组平均生存期为17.5月，对照组为13月（P=0.24）。Coppin [7]等认为，就缓解时间及总的存活率而论，大剂量组 IL-2静脉推注优于小剂量组，但缓解率小剂量静脉推注组亦可取得较好的效果，故认为也是治疗转移肾癌的有效方法。
　　Hernberg [8]等对30例肾癌患者做了临床研究，使用IFN-α0.9万单位，一天三次，治疗一月，然后将剂量调整为1.2万单位，一天三次，直至出现毒性反应，在治疗过程中适当使用小剂量镇静剂，结果治疗有效率达22%，平均生存时间达到14.9个月。May [9]等报道，实验组使用IFN-α联合长春新碱，对照组使用IFN-α,IL-2,5-FU联合治疗晚期肾癌，结果实验组平均生存期为20个月，比对照组增加3个月（P=0.85），治疗有效率分别为25.7%和22.9% ( P=0.680)。
IL-2，IFN-α用于临床治疗肾癌已有十余年的历史了，疗效肯定，但有效率不甚理想，各种新的治疗方案仍在不断的探索中。
　　2、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物
　　任何实体瘤的生长与转移均有赖于新生的血管形成，缺乏新的血管形成，肿瘤的生长很难超过1mm3，只有新的血管形成后，肿瘤才能迅速增长，VEGF在促进血管新生的同时可增强血管的渗透性，使癌细胞易出入血管，向远处转移。新生血管的形成可视为血管形成物质与血管形成抑制物质平衡失调的结果。
　　SU5416是一个特异性抑制VEGF受体2的小分子抑制剂。在裸小鼠神经原性肉瘤转移瘤实验中，SU5416抑制肿瘤生长达54.8%；该作用与其减少肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞增殖、促进肿瘤细胞凋亡有关。SU5416Ⅱ期临床试验治疗kaposi肉瘤和多发性胶质瘤，Ⅲ期临床试验用于治疗转移性结肠癌。Kuenen [10]将SU5416用于24例晚期肾癌患者，145mg一周两次，治疗8周，其中6例出现反应，肿瘤生长明显受限。Lara [11]在SU5416的基础上加用IFN-α1万单位，一天两次，治疗六周后观察肾癌患者发现直到第12周50%的患者肿瘤没有继续增长，总的平均生存时间为10个月。
Bevacizumab为新型的抗VEGF受体的人源化单克隆抗体，有望成为结直肠癌的一线治疗方案，目前正在进行治疗非小细胞肺癌、结直肠癌和乳腺癌的Ⅲ期临床试验研究，治疗其他实体瘤的Ⅱ期临床试验研究也在进行之中。Yang [12]报道，Bevacizumab应用于116例肾癌患者（其中40例为空白对照），3-10mg/kg，治疗两周，治疗组生存期明显延长（HR=2.55，P=0.001）。
　　2肿瘤疫苗
T细胞介导的免疫应答在机体抗肿瘤过程中起着主导的作用，但由于肿瘤细胞的免疫原性低或抗原特异性不够强，同时肿瘤细胞自身作为APC发挥抗原呈递作用时，缺乏协同刺激分子，还分泌一些抑制免疫反应的细胞因子，使得原始T细胞不能充分活化，机体无法对肿瘤细胞产生有效的免疫作用。基于此，肿瘤疫苗就是通过体外分离、提取肿瘤特异性抗原或肿瘤相关抗原（tumor associated antigen，TAA），制备不同形式的疫苗注射到肿瘤或肿瘤患者体内，由APC摄取并呈递给免疫细胞，使机体T淋巴细胞致敏、活化，生成肿瘤特异性细胞毒性T淋巴细胞，专一性地结合并杀伤肿瘤细胞。肿瘤疫苗应用于治疗肾癌的历史不长，尚处于起步阶段，但前景广阔，目前研究较多的肾癌疫苗主要有自身或同源的肾癌细胞疫苗，树突状细胞（DC）疫苗等。
　　2-1 自身或同源的肾癌细胞疫苗
　　用自身或同源的肾癌细胞作为肿瘤疫苗具有两个重要的优点。第一，由于这些肾癌细胞取自于自身的肾癌组织，所以具有刺激免疫系统产生有效抗肿瘤免疫需要的所有肿瘤相关抗原。第二，用肾癌细胞作肿瘤疫苗可以使我们在不知道肾癌细胞抗原的情况下，仍能产生免疫反应。曾有不少学者对疫苗的安全性有过质疑，Dillman[13]用短期培养的自身肾癌细胞株作为疫苗来治疗肾癌病人，对26人进行注射，前3周每周1次，随后5月，每月1次。治疗前所有病人都进行了肿瘤迟发型过敏反应（Delayed Tumor Hypersensitivity，DTH），随访5年。其中10人治疗期间症状没有进展，9人存活期超过一年。6人DTH转阳。说明肾癌细胞作为疫苗是可行的，病人可以耐受。
通常在制备疫苗时是将自身或同源的肾癌细胞在体外经放射线灭活，同时添加免疫佐剂（如BCG，细胞因子等），这样既使肿瘤细胞丧失了增殖的能力，又使它保留了刺激机体特异性免疫所需的抗原物质，同时免疫佐剂还能起到协同作用。Schwaab[14] 报告在一组II期随机对照试验中，8例转移性肾癌在手术和放疗后进行自身肾癌细胞疫苗-BCG联合细胞因子治疗，到治疗后70天时3例MR，5例PD，而6例单纯使用细胞因子的对照组均为PD。
　　2-2树突状细胞疫苗
　　树突状细胞（DC dendritic cell）是机体免疫系统中已知的专职而又功能最强的APC，只有树突状细胞才能在体内直接激活初始型T细胞，生成辅助性T细胞和杀伤性T细胞。
树突状细胞疫苗是以肿瘤抗原体外冲击使其致敏，或者说让树突状细胞负载着肿瘤抗原，这样的疫苗进入体内不仅保证肿瘤抗原被有效摄取，有效呈递，且通过树突状细胞可提供攻击肿瘤细胞的必需的共刺激信号。因此，树突状细胞疫苗是新一代的肿瘤疫苗，可提供更有效的特异性主动免疫，显示了其比“常规”疫苗的明显的优越性。初始由于树突状细胞在机体淋巴组织、血液内含量极少，随着树突状细胞的分离、鉴定、纯化、扩增技术日臻完善，树突状细胞疫苗在抗肿瘤的应用也日新月异地发展起来。
　　目前制备树突状细胞疫苗的方法有：肿瘤抗原多肽或蛋白直接刺激DC，采用肿瘤组织蛋白提取物刺激DC，抗原及细胞因子基因转染DC[15]。 为探讨树突状细胞瘤苗的安全性，毒性及免疫效果，Pandha [16]对11例前列腺癌和5例肾癌作了临床I/II期研究，连续每月注射疫苗直至肿瘤进展，并以DTH作为评价免疫效果的标准，结果表明树突状细胞疫苗是可行的并且是无毒的，其免疫疗效是肯定的。
　　树突状细胞疫苗的回输途径目前一般有静脉注射、皮内注射、皮下注射、淋巴结和淋巴管内注射及肿瘤内注射等[17]，以静脉途径居多，其它途径较少。静脉回输有助于树突状细胞在体内的分布，但也可能大部分被肝脏清除或抑制。
　　一般树突细胞疫苗剂量和用法方案是：致敏树突状细胞制成1×106个细胞/0.5ml注射用细胞悬液，每次剂量为1×106个细胞，每周1次，连续用4周，然后间隔2周，再次接种以增强免疫，总接种量为5×106个树突状细胞[18]。Azuma [19]从肾癌患者的外周血中获取DC，融入肿瘤抗原，在体外给予IL-4和集落刺激因子单克隆扩增，再回输给患者，连续用4周，间隔2周，再次接种，并以放射免疫检测和DTH作为观察标准，结果在所有病人身上都观察到了DTH反应，且所有病人耐受良好，没有观察到毒性反应，但是患者体内肿瘤的体积大小并没有实质性的缩小。
　　3、免疫基因治疗
　　免疫基因治疗是采用一定的方法将外源性的基因导入后，通过目的基因的表达，促进和提高机体免疫系统对肿瘤细胞的识别、抑制和杀伤能力，达到治疗肿瘤的目的。
　　3-1 细胞因子基因治疗
　　虽然目前已经能够制备供临床大量使用的细胞因子药物，但常需要反复长期注射，而且还有相当大的副作用，相比之下，细胞因子基因治疗克服了这些缺点，并能得到更确切的疗效。Nishitani[20]将表达IL-12的质粒注射到BALB/c鼠肾癌模型体内，结果发现小鼠肿瘤生长受到明显抑制，而且对再次接种肾癌细胞引起的肿瘤表现出很强的免疫抑制。 Budryk[21]把带有IL-12基因的裸质粒直接注射到带有肾肿瘤的小鼠体内，取得了明显的治疗效果，其疗效跟小鼠接种肿瘤和开始治疗的时间有关，在接种肿瘤的第三天开始治疗的治愈率可达100%。此外，其他免疫调节基因IL-4，GS-CSF，HLA-B7也是免疫治疗的良好选择。
　　3-2 共刺激分子基因治疗
　　T细胞的激活不仅需要肿瘤细胞自身抗原的表达，同时也需要细胞表面共刺激分子的作用，而肿瘤细胞由于缺乏共刺激分子，使T细胞不能产生强大的抗肿瘤免疫反应。Schendel[22]通过改变基因型使肾癌细胞株表达B7-1，在体外诱导CD3+、CD8+细胞毒性T细胞，再将其导入体内，发生了明显的抗肿瘤反应。
　　3-3 抗血管形成因子基因治疗
　　将编码抗血管物质的基因导入体内，可抑制血管生成，达到治疗肿瘤的目的。Szary[23]利用PCR技术扩增鼠内皮抑制素的编码序列导入质粒载体上，转染鼠肾癌细胞后，可分泌全长的内皮抑制素抑制肿瘤的生长。Fukumori[24]将鼠肾癌细胞及血管抑制素cDNA同时植入BALB/c鼠，三周后，肿瘤体积明显小于对照组。
　　3-4 RNA干扰技术
　　RNA干扰指与内源性mRNA编码区某段序列同源的双链RNA导入细胞时，该序列mRNA发生特异性降解，并导致该基因表达的沉默。TGF-B（肿瘤生长因子）在肿瘤的发生及生长过程中起重要作用，在肾癌细胞中也有表达，实验证实[25]，RNAi可以选择抑制TGF-B在肿瘤细胞表达并抑制肿瘤细胞生长，而且还可以同时抑制多个癌基因及耐药基因的表达，因此，如果在肾癌早期将干扰RNA导入肾癌细胞，就可抑制其生长并且减少复发的几率，提高肾癌细胞对药物的敏感性，延长患者生存时间。
　　结语
　　在传统疗法对肾癌的疗效并没有明显改善的情况下，本文所述的一些新技术新疗法的运用无疑给我们带来了新的希望。但我们还必须看到新方法的有效率还比较低，使用成本较高，与临床使用还有一定的距离，我们相信一定的时间后这些问题都能得到逐步的解决，使这些新技术更好地运用于临床。