肾结核

大量的实验研究、尸检和临床观察证实，血行播散是肾结核的主要感染方式。结核杆菌随血流侵入肾脏。当肾脏有一定的敏感性（如局部血循环障碍、外伤等因素）或细菌数量增多形成栓子，则首先在肾外层皮质部分的肾小球毛细血管丛中形成结核病灶。90%发生在皮质，10%左右发生在髓质。这种外层的结核是多发性的，几乎两侧同时累及。但在此时往往因为人体的全身免疫和局部抵抗力的增强，细菌数量和细菌毒力下降等因素，绝大多数病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象，也不被发觉。但在这时期，可在尿液中查见结核杆 菌，这种时期称为“病理性肾结核或临床前期肾结核”。

在肾外层的病灶存在期间，由于当时机体抵抗力下降、细菌毒力增加或局部因素等情况，有个别病灶不愈合而进一步发展，达到所谓“临床期肾结核”。肺结核病人中约1～2%有这种临床期肾结核。在肾外层结核病灶中仅3～7%发展到临床期肾结核的阶段。

    一般从无症状的临床前期肾结核发展到临床期肾结核需要经历较长的时间，在这一段时间中肺部或其他器官结核的原发病灶可能已经痊愈，因此在相当部分的肾结核病人不能发现其原发病变。

如果临床前期肾结核的病灶不愈合则发生局部扩散或沿着肾小管向下蔓延到肾内层在髓质部分，肾乳头发生溃疡，当病灶逐渐扩大破溃，即侵入肾盏或肾盂。这种侵入肾内层引起临床肾结核的病例，85%以上是单侧性病变，双侧性肾结核约15%左右。临床上的双侧肾结核，既可直接从早期的双侧性病理肾结核发展而来，也可由一侧肾结核另一侧假象愈合而以后再发展而成，也可由一侧性临床肾结核经尿路感染蔓延到对侧而成。

肾结核的病变过程非常缓慢，在临床表现是膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断，是以膀胱炎的症状（尿频、尿急、尿痛）为线索。除有引起膀胱炎的明显原因外，都应考虑肾结核的可能，必需作进一步的系统性检查。

临床表现：
肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少，仅在检验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。当结核从肾脏而影响膀胱，造成膀胱结核时，则有一系列的症状出现，其主要表现有：

1）膀胱刺激症：膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌对膀胱粘膜造成结核性炎症时，患者开始先有尿频，排尿次数在白天和晚上都逐渐增加，可以由每天数次增加到数十次，严重者每小时要排尿数次，直至可出现类似尿失禁现象。约75～80%都有尿频症状。在尿频的同时，可出现尿急、尿痛、排尿不能等待，必须立即排出，难以忍耐。排尿终末时在尿道或耻骨上膀胱区有灼痛感觉。膀胱病变日趋严重，这些病状也越显著。

2）血尿：血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率约70～80%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱病变，但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等，多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿，但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是唯一的首发症状。
血尿的出现多数为终末血尿，乃是膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起出血。若血尿来自肾脏，则可为全程血尿。

3）脓尿：由于肾脏和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪样物质，使尿液混浊不清，严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。

4）腰痛：肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾，肾脏体积增大，在腰部存在肿块，出现腰痛。国内资料的发生率为10%。若有对侧肾盂积水，则在对侧可出现腰部症状。少数病人在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。

5）全身症状：由于肾结核是全身结核病中一个组成部分，因此可以出现一般结核病变的各种症状。如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等，可在肾结核较严重时出现，或因其他器官结核而引起。

6）其他症状：由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核，因此可以出现一些其他器官结核的症状，如骨结核的冷脓肿，淋巴结核的窦道，肠结核的腹泻、腹痛，尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在。

诊断：
长期慢性的尿频、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎，均应考虑肾结核病变的存在。尤其是男性青壮年出现尿路感染，尿液培养又无一般细菌生长，则更应进行泌尿系结核检查。在体格检查时应注意全身的结核病灶，尤其是男性生殖道检查前列腺、输精管、附睾有无结节。在泌尿系方面应检查肾区有无肿块，肋脊角有无叩痛。

实验室检查：

1）尿液常规检查：尿液经常呈酸性反应，含少量蛋白，在大多数病人显微镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞。但是在发生混合性尿路感染时则尿液可呈碱性反应，镜下可见大量的白细胞或脓球。

2）尿普通细菌培养：肾结核是泌尿系的特异性感染。尿普通细菌培养应为阴性。但有相当部分的肾结核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通细菌培养可阳性，据报告肾结核伴有混合性尿路感染者可达1/3～1/2。

3）尿液结核杆菌检查：
①24小时尿液抗酸杆菌检查：结核杆菌是抗酸杆菌中的一种。24小时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后作抗酸杆菌检查，方法简单，结果迅速，阳性率可达50～70%，但包皮垢杆菌、草分支杆菌也是经常在尿液中存在的抗酸杆菌，因此尿液中的抗酸杆菌并不等于结核杆菌。但是反复多次的这种检查，均能找到同样的抗酸杆菌，并且结合临床的病史与特征的参考，对肾结核的诊断还是有一定的参考意义。
②尿结核菌培养：尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳性，即可肯定为肾结核的诊断。但培养时间较长，需1～2个月才能得到结果，其阳性率可高达90%。
③尿结核菌动物接种：尿结核菌动物接种的结果诊断肾结核的价值极高，可作为肾结核诊断的依据，其阳性率高达90%以上。但费时较长，亦长需2个月才能得结果。

4）尿液结核IgG抗体测定：Nassau等发现活动性结核病人体内出现一定量特异性抗体。Grauge等证明特异性抗体为IgG一类。湖北医学院第一附属医院报道以聚合OT为抗原，采用酶联免疫吸附试验测定尿液中结核IgG抗体，肾结核病人尿液中具有结核IgG抗体，阳性率可达89.1%。证明此项检查具有一定的特异性和敏感性，对肾结核的诊断有相当的临床意义。但对晚期肾结核而肾功能严重损害不能分泌尿液，或肾结核并发输尿管梗阻，病侧尿液不能排出，所检尿液来自健侧肾脏时，可出现假阴性。

5）结核菌素试验：结核菌素试验是检查人体有无受到结核杆菌感染的一种检查方法，最常应用于肺结核病，但对全身其他器官的结核病变亦同样有参考价值。

6）血沉检查：肾结核是慢性长期的病变，是一种消耗性疾病，因此血沉检查可以增快。李哲报告300例肾结核中255例有血沉增快现象。但血沉检查对肾结核疾病并无特异性，然对膀胱炎患者伴血沉增块常能提示有肾结核之可能，故可作为参考检查。

7）肾功能检查：主要有以下几个方面的检查：

①尿素氮、肌酐、尿酸测定：一侧肾脏结核肾功能检查并无影响，若一侧严重肾结核，并累及对侧肾脏或引起肾积水而造成功能影响者则上述肾功能检查可显示增高。肾功能检查虽然不是对肾结核的直接诊断指标，但对肾结核病人做出处理有非常重要的参考价值，故必须常规进行。

②放射性核素肾图检查：肾脏病灶局限而不妨碍全肾的分泌功能，则肾图显示正常。如肾实质有相当范围的破坏，则肾图显示血供不足或分泌排泄时间延长。患肾破坏严重时，呈无功能水平线肾图。肾结核导致对侧肾积水时，则肾图可显示积水、梗阻曲线。此项检查虽无特异性诊断价值，但方法简单，对病人并无痛苦，故在临床亦列为常规检查方法。

③膀胱镜检查：这是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。早期膀胱结核可见膀胱粘膜有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见粘膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。通过静脉注射靛胭脂观察两侧输尿管口的排出蓝色时间，分别了解两侧肾功能情况。在膀胱镜检查的同时还可作两侧逆行插管，分别将输尿管导管插入双侧肾盂，收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养及结核菌动物接种。由于这些是分肾检查数据，故其诊断价值更有意义。在逆行插管后还可在双侧输尿管导管内注入造影剂（12.5%碘化钠或泛影葡胺）进行逆行肾盂造影，了解双肾情况。大多病人可以明确病变的性质，发生的部位和严重程度。若膀胱结核严重，膀胱挛缩，容量小于100ml时难以看清膀胱内情况，不宜进行此项检查。

④X线检查：X线检查是肾结核的主要诊断方法。X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断。

图2：静脉肾盂造影未见明显异常               图3：逆行静脉造影：右肾上部后方见空洞内异常对比剂充盈

治疗：
肾结核继发于全身性结核病，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的效果。
1．药物治疗：采用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸三者合用作为第一线抗结核药物治疗肾结核，疗程一般2年。1年细菌阴转率为77％．2年可达96％。现在认为抗结核药物主要分为三类：第一类为利福平(RFP)、异烟阱(1NH)、吡嗪酰胺(PZA)和链霉素(SM)，它们已取代原来的第一线抗结核药物成为新的第一线药物．且都为全效杀菌剂；第二类即第二线药物为乙胺丁醉、乙硫异烟胺和环丝氨酸等；第三类为一些次要药物包括卡那霉素和氨硫脲等。后两类药物均为抑菌剂，且因不良反应较大，仅在对第一线抗结核药物耐药时，才考虑使用。
2．采用4个月短程化疗治疗肾结核，疗效可能优于肺结核，原因有四：①肾脏中的结核杆菌较肺结核患者少，且系间歇性排放入尿液；⑦尿液中可达到较高的抗结核药物浓度(如
INH、RFP、PZA和SM)。③异烟肼和利福平很容易进入肾脏中的结核空洞，并达到很高的药吻浓度；④所有这些抗结核药物都能在肾脏、输尿管、膀胱和前列腺等泌尿生殖道中达到充分有效的药物浓度。
3．以下两种方案值得推荐，可根据具体情况任选一种：

4．在结核病治疗中，影响疗效的主要原因之一为结核杆菌产生耐药性—般而言、细胞外的结核杆菌如产生耐药，可为治疗失败的根源，而细胞内的结核杆菌产生耐药则可为结核病复发的原因。因此，为预防结核杆菌耐药性的产生并取得最佳疗效，必须坚持早期、联合、足量、规律、足期用药五项基本原则。此外，服用上述药物时．应将全日剂量于饭前半小时1次服完，1次口服可使药物于体内达到较高浓度，对消灭结核杆菌及防止耐药菌株的产生，均较分次用药更为有效。饭前服用的优点是血中的药物浓度高于饭后的浓度。
5．在行短程化疗时，对丁肾脏病变广泛且膀胱症状严重的病例，主张在治疗的初始阶段即加用链霉素，固后者在尿中可达到较高的药物浓度．开始2个月剂量为1g／d，此后可减为3次／周，1次1g，整个疗程为4个月。
6．肾移植患者既往有结核病史者．由于采用了免疫抑制剂，可能引起休眠状态的结核杆菌复活，故主张给予利福平900mg／d．异烟肼600mg／d，每周三次，用药时间至少1年。
7．在肾功能受损时，肌酐清除率是制定最佳剂量的良好指标，表10—2是肾功能不同程度受报时抗结核药物的推荐剂量。应注意的是，在肾功能衰竭时．链霉素和乙胺丁醇应禁
止使用。

8．对于急性结核性膀胱炎伴有严重膀胱症状者，可使用肾上腺皮质激素泼尼松龙(强的松龙)至少20mgtid．与4种第一线抗结核药物共同使用，一般用药4周，可大大减轻膀胱
刺激症状。由于利福平可以减低泼尼松龙的生物利用度，降低其疗效，因此，与利福平台用时泼尼松龙的剂量应加大。
9．孕妇合并肾结核者．除了因严重肾功能衰竭需终止妊娠外，一般可继续妊娠，因大部分动物实验报告抗结核药物致胎儿畸形所需的剂量要比应用于人类的多得多。虽有报道利福平可以增加胎儿肢体缺陷的发病率，但迄今未得到证实。孕妇合并肾结核，只要肾功能和血压正常，很少有证据表明她们患毒血症和胎儿死亡率的危险性比一般人群高。建议在妊娠头3个月的抗结核药物治疗时，利福平应每周3次给药，且在应用异烟肼的同时，每日加服维生素B620mg。链霉素应禁止使用，因为药物可经胎盘血液循环造成胎儿的耳肾毒性。
10．短程化疗效果良好，治疗后长期随访已无必要，若肾脏无钙化．随诊1年既够；若病灶内有钙化，钙化可逐渐扩大，则需长期定期随诊．直至钙化停止为止。
11．药物治疗期间，应每隔3个月定期复查尿常规、连续3次的晨尿找抗酸杆菌以及静脉尿路造影等检查，以观察治疗效果。必须重视尿液检查和泌尿系造影的变化，如治疗6—9个月，疗效仍不明显．或肾脏有严重破坏者，则应进行手术治疗。
12．手术治疗：在手术前后均需用抗结核药物配合治疗。肾切除大前应行药物治疗2—3周，保留肾脏的手术如肾病灶清除术、肾部分切除术、肾盂输尿管整形术以及肠膀胱扩大术等则术前用药至少4周。在新的短程抗结核药物治疗下，外科手术必要时可以提前．但如果患者同时存在其他器官结核
时．手术治疗前应有更充分的药物治疗。
13．肾切除术适用于以厂情况：G广泛破坏的无功能肾结核，伴或不伴有肾钙化；⑦双侧肾结核，一侧广泛破坏、对侧病变较轻日寸，可将病重侧肾切除；⑦病变广泛累及全肾，伴有难以控制的高血压和(或)肾盂输尿管连接部梗阻；④结核杆菌耐药．对药物治疗效果不佳；⑤同时合并肾癌。
14．施行肾切除术前应了解对侧肾功能情况。
15．肾结核发展到晚期，病变可以蔓延到肾周围。在x射线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时，手术常较困难。对这种病变作肾切除术应待别注意避免对周围脏器的损伤。在特殊情况下可采用肾包膜下切除术。肾结核行肾切除时，应尽量切除肾周围的脂肪及有严重病变的输尿管，后者应尽可能低的平面切除，以减少残留输尿管导致的结核复发。肾结核合并男性生殖系结核需要作肾切除及附睾切除时，如患者全身情况许可，可于同一期手术中进行。
16．肾部分切除术，在下列情况下，应考虑施行：①局限在肾脏一极的钙化性结核病灶，6周抗结核治疗后无明显疗效；②钙化病灶逐渐扩大并有破坏整个肾脏的危险性。
17．病灶清除术：近年来，随着x射线和超声诊断技术的不断改进，能够在荧光屏观察下或超声指导下对肾脏的结核性脓肿进行穿刺吸脓，脓液吸取后也可向脓腔内注入抗结核药物，效果良好，此种方法目前已取代病灶清除术。
18．整形手术：当结核病变引起输尿管狭窄时，可对狭窄部位进行手术。输尿管结核引起狭窄最常见的部位在输尿管膀胱连接部，其次为肾盂输尿管连接部，中段狭窄较少见。少数患者狭窄可累及输尿管全程，引起纤维化甚至钙化。此时肾脏病变多很严重，整形手术难以施行。

预后及影响因素：
肾结核的预后在抗结核药广泛应用的前后大不一样。在过去无抗结核药物时代，如果肾结核不予药物，不作手术的病例，从临床出现症状起，生存5年者不足30%；能生存10年者不足10%；而经肾切除治疗的病人有55～60%的病例可望治愈。在应用抗结核药物治疗后的死亡率已低于4%。
影响因素：
1）全身情况和泌尿系外的结核病状况：肾结核病人如果全身情况良好，泌尿系外结核病轻而稳定，则肾结核治疗效果较好。若全身情况不好，又有其他器官严重结核，则肾结核的手术后死亡率显著增高。

2）膀胱结核的有无和结核病变的严重程度：膀胱结核的严重程度对预后的影响极大。肾结核在病灶波及膀胱之前进行病肾切除，或在早期输尿管阻塞的肾结核病例切除病肾，则病人可全部恢复，并不遗留泌尿系的后遗症或并发症。

Himman指出肾切除术前膀胱未被结核侵犯者，则5年治愈率达100%，若一旦膀胱被侵及，则5年生存率下降至60%。据上海中山医院肾结核207例肾切除随访情况观察，病肾切除前膀胱结核性炎症存在不满1年者术后68.7%结果满意，而炎症已达1～6年者术后53.6%情况不满意。由此可见，结核性膀胱炎存在之时间与预后亦有很大关系。实际上炎症时间的长短提示炎症深入膀胱壁之深浅，代表着膀胱挛缩的机会。

3）对侧肾有无结核病变和功能情况：结核肾脏切除的病人，其对侧肾的情况对预后至关重要。在应用抗结核药前的一组1，131例结核肾切除病例统计，对侧肾尿液显微镜检查正常者，则5年中65.2%治愈，20.3%死亡；对侧肾尿结核杆菌动物接种阴性者，则5年中75.2%治愈，13.3%死亡；而对侧肾尿结核杆菌阳性者，则5年中21.8%治愈，41.8%死亡。而在应用抗结核药后情况就完全改变了，双侧肾结核病例5年内死亡率从80%下降到8%。

4）治疗的时机和正确性：随着抗结核药的不断发展，肾结核的治疗原则有了显著改变，大多数病例可以通过药物治疗得到痊愈。早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键。治疗措施必须符合具体情况的要求才能取得好的效果。

    不少学者认为早期的泌尿系结核几乎没有不能通过长期使用抗结核药物治愈的。国外已很少为泌尿系结核病人进行手术处理，甚至有人认为药物治疗可以代替手术。但这种看法是不恰当的。对有些病例，如无功能肾或功能很差的一侧肾结核，或一些血运差、封闭堵塞性空洞，或病变广泛、破坏严重的病灶，抗结核药不能进入的病例，均需施行手术治疗。尤其是要掌握结核性膀胱炎的程度比较轻，炎症的时间比较短的时机对结核性病肾及时手术处理可以取得满意效果。对于肾结核而发生晚期并发症的病例，也必需采用手术进行治疗。